いつも健やかであるために
ラッフルズメディカル・ホーチミン
任意会員番号
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男性女性
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※第1希望日のみ必須
第1希望日時
月123456789101112月 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 時間帯8時8時30分9時9時30分10時10時30分13時13時30分14時14時30分15時15時30分時分
第2希望日時
第3希望日時
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シンプルプラン（男性）シンプルプラン（女性）プレミアムプラン（男性）プレミアムプラン（女性）子供プラン（15歳以下）
任意オプション
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区分
オプション検査
眼科
眼圧
血液
心機能
NT-ProBNP
糖代謝
ヘモグロビンA1C
胃機能
ペプシノーゲンピロリ菌抗体
甲状腺
FT3・FT4・TSH
腫瘍マーカー
CYFRA(肺等)CEA(臓器全般)AFP(肝臓)CA19-9(消化器系)PSA(前立腺)（男性）CA125(卵巣等)（女性）CA15-3(乳房等)（女性）
感染症
クラミジア抗体梅毒
内視鏡
胃カメラ(経口-静脈麻酔) *1,*2,*3大腸カメラ(静脈麻酔) *1,*2,*3胃カメラ+大腸カメラ(静脈麻酔) *1,*2,*3
肺機能
スパイロメーター
超音波
甲状腺超音波乳腺超音波（女性）
婦人科
マンモグラフィ *1（女性）HPV *1（女性）
その他
ワークパーミット健診オプション
※当地における税金(VAT)を別途ご請求させていただくこととなります。あらかじめご了承ください。
※価格は予告なしに変更されることがあります。あらかじめご了承ください。
〈健康保険補助について〉 各健康保険組合の規定により補助対象となる項目や申請書式が異なります。お手数ですが各健康保険組合ご担当者様へご確認ください。
*1 妊娠中 (妊娠の可能性あり) の方は、レントゲン検査、マンモグラフィ、子宮頸部細胞診、HPV、内視鏡検査を行うことはできません。お申込されるプラン・オプションの内容をご確認ください。
事前にお渡しする健康診断受診票 (検査前の注意事項) も必ずお読みください。 授乳中の方は、受診当日のレントゲン技師へお申し出ください。
*2 検査時にポリープが発見された場合、切除・病理検査には別途費用がかかります。
*3 別会場（Digestive & Liver Center）での実施となります。
任意会員区分
会員（会員の場合チェック）
必須現地企業名
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任意部署
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必須緊急連絡先 携帯番号*1
※1 ご担当者に連絡がつかず、至急ご連絡を取らなければならない場合は、緊急連絡先へお電話させていただきます。
上記と同じ
必須企業名
ご連絡先と同じ場合は「同上」と入力ください。
必須支払い方法
銀行振込ヘルスケアプログラムOM-S
※「ヘルスケアプログラム」、「OM-S」は、ウェルビー会員かつ企業様側で健診費用の請求が認められている場合のみ対象。
必須領収書宛名
企業名と同じ場合は同上と入力ください。
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